【女子ダブルス】第44回　テニス大会　お申込みフォーム

組合員の皆様の健康維持・増進をサポートするため、テニス大会を開催いたします。 運動習慣のきっかけ作りや、心身のリフレッシュ、職場の仲間とのコミュニケー ションの機会として、ぜひご参加ください。 経験者の方はもちろん、テニスを楽しみたい方のご参加も大歓迎です。 皆さまのご参加を心よりお待ちしております。

【注意事項】
※当組合の組合員のみ出場いただけます。
※参加資格：被保険者を含む女性ペア（被扶養者同士のペアは不可）
※入力に不備がある場合や参加資格を満たさない場合は参加登録できかねますので、ご注意ください。
※お預かりした個人情報につきましては当該事業以外には使用いたしません。
※12月12日（土）と12月13日（日）は予備日となります。天候等の状況によっては実施日となる可能性がございます。

【申込フォーム入力時の注意点】
・お申込みいただく全員の情報をご入力ください
・申込責任者様は必ず「申込責任者 記入欄」と「参加者申込欄」の２箇所にご入力ください

定員：32組

【女子ダブルス】第44回　テニス大会　申込フォーム

●申込責任者　記入欄

名前必須

ふりがな必須

申込責任者の健康保険の記号必須

※「資格確認書」または「資格確認のお知らせ」をご確認ください。

申込責任者の健康保険の番号必須

※「資格確認書」または「資格確認のお知らせ」をご確認ください。

申込者メールアドレス必須

連絡先必須

※申込責任者の電話番号を入力してください。

郵便番号必須

住所必須

●ダブルスペア　申込欄

〈1人目申込欄〉

女子ダブルス（1人目）健康保険の記号必須

※半角数字で入力してください。

女子ダブルス（1人目）健康保険の番号必須

※半角数字で入力してください。

女子ダブルス（1人目）氏名必須

女子ダブルス（1人目）ふりがな必須

女子ダブルス（1人目）申込資格必須

〈２人目申込欄〉

女子ダブルス（2人目）健康保険の記号必須

※半角数字で入力してください。

女子ダブルス（2人目）健康保険の番号必須

※半角数字で入力してください。

女子ダブルス（2人目）氏名必須

女子ダブルス（2人目）ふりがな必須

女子ダブルス（２人目）申込資格必須

注意事項必須

※ご確認の上チェックを入れてください。
※入力内容に不備がある場合や参加資格を満たさない場合は参加登録できかねますのでご注意ください。
※お預かりした個人情報は当該事業所以外には使用いたしません。

●『誓約書・同意書』チェックのお願い

・イベントの実施にあたり健康管理・増進のために自己の健康状態を再認識していただき、健康を害することなくご参加いただくため、「誓約書」にチェックをお願いいたします。

・広報用動画撮影の同意の有無についても、「同意書」の該当欄にチェックをお願いいたします。

・代表者の方は、ペアの方のご意見をご確認のうえ、チェックをお願いいたします。
なお、チェックの完了をもって、ペアの方から同意をいただいたものとして取り扱わせていただきます。

ー『誓約書』ー

「私たちは体調を自己管理し、万全な体調をもってテニス大会へ参加いたします。
また不慮の事故なども自己の責任とし、主催者には迷惑をおかけしません。」

誓約書に同意される方はチェックを入れてください必須

ー『同意書』ー

本イベントでは、活動の様子を記録し、以下の内容で写真や動画を使用させていただく場合がございます。（広報活動終了後に適切に削除します）ご確認の上、以下の該当欄にチェックをお願いいたします。

【撮影内容】
・イベント風景（会場内の様子や参加風景を撮影いたします。同意を得られない場合は、顔・身体部分にモザイク処理、またはカメラアングルの調整を行います）
・インタビュー等動画（ご協力いただける方を対象に、個別またはグループでのインタビュー撮影を行います。この場合、顔出しおよび音声収録を伴う可能性があります。）

【利用の目的と範囲】
・当組合の広報資料（実施報告を含む）
・ホームページ等、オンラインでの情報発信
・その他、組合活動の関連する情報発信

同意書に関して、どちらかにチェックを入れてください必須

【同意撤回の手続き】

健康推進部（Tel 03-3404-9545）までご連絡いただき、① 参加事業(イベント)名②氏名 ③健康保険の記号と番号 をお伝えください。