R8施設公開ラボツアー応募フォーム ※ラボツアー参加可能年齢は16歳以上です。 Q1. 参加される方（複数の場合は代表者）の情報を入力してください 名前必須 フリガナ必須 年齢必須 電話番号必須 当日連絡のつく電話番号を入力ください メールアドレス必須 メールアドレス（確認用）必須 Q2. お住まいの都道府県名を選んでください（複数名の場合は代表者のお住まい）必須 東京都 新宿区 東京都 その他の区 東京都 市町村 埼玉県 千葉県 神奈川県 それ以外 ※お住まいの道府県を以下に入力してください。 Q3. 参加を希望するコース・回を選んでください（各回とも同じ内容です） 【第１希望】必須 選択してください 感染症・微生物コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 感染症・微生物コース 第２回（１３：００～１４：００） 感染症・微生物コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 食品化学コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 食品化学コース 第２回（１３：００～１４：００） 食品化学コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 医薬品・環境コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 医薬品・環境コース 第２回（１３：００～１４：００） 医薬品・環境コース 第３回（１４：４５～１５：４５） いずれのラボツアーでもよい 【第２希望】 選択してください 感染症・微生物コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 感染症・微生物コース 第２回（１３：００～１４：００） 感染症・微生物コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 食品化学コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 食品化学コース 第２回（１３：００～１４：００） 食品化学コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 医薬品・環境コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 医薬品・環境コース 第２回（１３：００～１４：００） 医薬品・環境コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 【第３希望】 選択してください 感染症・微生物コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 感染症・微生物コース 第２回（１３：００～１４：００） 感染症・微生物コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 食品化学コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 食品化学コース 第２回（１３：００～１４：００） 食品化学コース 第３回（１４：４５～１５：４５） 医薬品・環境コース 第１回（１０：３０～１１：３０） 医薬品・環境コース 第２回（１３：００～１４：００） 医薬品・環境コース 第３回（１４：４５～１５：４５） Q4. 手話通訳・車いす対応をご希望の方はチェックを入れ、特記事項を入力してください 手話通訳 車いす対応（介助が必要な方は、介助者同伴をお願いいたします） Q5. 託児サービスをご希望の方はチェックを入れてください（小学校未就学児まで。対象児の性別、人数、年齢をご記入ください。） 託児サービス Q6. この施設公開を知ったきっかけを教えてください（複数選択可）必須 都のホームページ 広報東京都 インターネット上の記事 X（旧Twitter） LINE その他SNS ご案内チラシ・ポスター（Web) ご案内チラシ・ポスター（紙） テレビ・ラジオ・新聞 家族や知人からの紹介 その他（具体的な内容を以下に記入してください【必須】） Q7. 何を期待されてラボツアーへお申し込みをされましたか（複数選択可）必須 健康安全研究センターがどのようなことをしているのか興味がある 普段は入れない研究室の中を見てみたい 知らない分野に触れて知見を広げたい 興味のある分野の知見を深めたい その他（具体的な内容を以下に記入してください【必須】） 個人情報の取り扱いについて必須 本イベントにおいてご提供いただく氏名、連絡先等の個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。 1. イベントの運営管理（参加確認、資料送付、緊急時の連絡等） 2. イベント内容の改善を目的としたアンケート調査・分析 3. イベント参加者に対する損害保険への加入 ご提供いただいた個人情報は、適切な安全管理措置を講じた上で、上記目的以外には使用いたしません。また、法令に基づく場合を除き、本人の同意なく第三者に提供することはありません。 同意する 代表者以外3人までお申込みいただけます。 こちらのボタンから追加される方の情報を入力してください。 （メールアドレスをお持ちでない方は代表者と同じでも可） 1人目 削除 削除 名前必須 フリガナ必須 年齢必須 メールアドレス必須 メールアドレス（確認用）必須 2人目 追加 2人目 追加 ※最大 3 件まで一度にお申込みいただけます。 定員を超過しています × 懇親会の定員を名超過しているため受付できません 定員を超過しています × 申し込み合計人数が定員から名超過しているため受付できません キャンセル待ち受付中 × 定数に達している為、「キャンセル待ち」にて申込ます。よろしいでしょうか？ 内容の最終確認 × 1人目 2人目 3人目