日本線維筋痛症・慢性痛学会 入会申請・会費お支払いフォーム

学会への入会申請・初年度会費お支払いのためのフォーム

ご入会に当たっては、当学会委員会の「入会審査」がございます。
ご希望に添えない場合もございますので、
何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

※会員期間の基準日は、4/1〜3/31の1年間となります。

本学会では患者様およびそのご家族のご入会はお断りしております。

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職種 [その他]

上記「職種」が「その他」の場合、詳細

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※携帯電話可

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★特に、送付先をご自宅ご希望の場合は、必ずお書き下さい。

《ご自宅》郵便番号

《ご自宅》都道府県・市区町村

《ご自宅》丁目・番地・号

《ご自宅》建物名・部屋番号など

《ご自宅》電話番号

※携帯電話可

《ご自宅》FAX

会員種別 年会費

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学生会員(3,000円)を選択した場合、別途「学生証のコピー」が必要です。
申し込み後に届くメールの内容に従い、学生証のコピーを提出ください。

7,000
3,000

合計金額

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ここで収集した勤務先・個人情報などは、当学会からの連絡用以外に使用いたしません。
また個人情報保護法に従い、収集した個人情報は学会事務局で厳重に管理します。