日本線維筋痛症・慢性痛学会 会員情報の変更 会員情報の変更のためのフォーム 日本線維筋痛症・慢性痛学会 会員情報の変更 変更内容を記載ください お名前必須 ふりがな必須 性別 男 女 回答しない 会員番号 ★分かればご記入ください。 生年月日必須 メールアドレス必須 携帯電話メールをご入力の方は、携帯会社が設定したセキュリティ・迷惑メール対策で届きづらい場合がございます。ドメイン指定受信(send@event-form.jp)を設定ください。詳しくはコチラ メールアドレス(確認用)必須 送付希望先をお選びください。 送付希望先(郵便物)必須 勤務先 ご自宅 ▼▼変更のある箇所のみご記入ください▼▼ ▼▼勤務先名・ご住所を入力ください▼▼ 【勤務先】郵便番号 【勤務先】都道府県・市区町村 【勤務先】丁目・番地・号 【勤務先】建物名・部屋番号など 【勤務先】勤務先名称 医療法人名がお分かりの場合は、そちらもご記入ください。 【勤務先】部科名 【勤務先】役職 職種 選択してください 医師 歯科医師 研究者 看護師 薬剤師 臨床心理士 作業療法士 理学療法士 社会福祉士 ソーシャルワーカー 鍼灸師 その他 職種 [その他] 上記「職種」が「その他」の場合、詳細 【勤務先】電話番号 ※携帯電話可 【勤務先】FAX ▼▼ご自宅のご住所を入力ください▼▼ ★特に、送付先をご自宅ご希望の場合は、必ずお書き下さい。 《ご自宅》郵便番号 《ご自宅》都道府県・市区町村 《ご自宅》丁目・番地・号 《ご自宅》建物名・部屋番号など 《ご自宅》電話番号 ※携帯電話可 《ご自宅》FAX 利用規約に同意する必須 ここで収集した勤務先・個人情報などは、当学会からの連絡用以外に使用いたしません。 また個人情報保護法に従い、収集した個人情報は学会事務局で厳重に管理します。 利用規約に同意する 定員を超過しています × 懇親会の定員を名超過しているため受付できません 定員を超過しています × 申し込み合計人数が定員から名超過しているため受付できません キャンセル待ち受付中 × 定数に達している為、「キャンセル待ち」にて申込ます。よろしいでしょうか? 内容の最終確認 × 入力内容を送信します。よろしいですか?