日本線維筋痛症・慢性痛学会 診療ネットワーク参加・変更 診療ネットワーク参加・変更のためのフォーム 日本線維筋痛症・慢性痛学会 診療ネットワーク参加・変更 登録・変更内容を記載ください 届け出内容を選択必須 ★登録の削除をご希望の方は、「お問い合わせ」より事務局にご連絡ください。 （1）新規参加申込 （2）登録情報の変更 お名前必須 ふりがな必須 会員番号 ★分かればご記入ください。 メールアドレス必須 携帯電話メールをご入力の方は、携帯会社が設定したセキュリティ・迷惑メール対策で届きづらい場合がございます。ドメイン指定受信（send@event-form.jp）を設定ください。詳しくはコチラ メールアドレス（確認用）必須 診療ネットワーク登録情報 【勤務先】医療機関名称 【勤務先】担当医師名 診療科名 診療科名をお書き下さい。 外来日・診察日 診療予約の有無 予約必須 予約は不要 【医療機関】ホームページURL 【医療機関】郵便番号 【医療機関】都道府県・市区町村 【医療機関】丁目・番地・号 【医療機関】建物名・部屋番号など 【医療機関】電話番号 【医療機関】ＦＡＸ 利用規約に同意する必須 ここで収集した勤務先・個人情報などは、当学会からの連絡用以外に使用いたしません。 また個人情報保護法に従い、収集した個人情報は学会事務局で厳重に管理します。 利用規約に同意する 定員を超過しています × 懇親会の定員を名超過しているため受付できません 定員を超過しています × 申し込み合計人数が定員から名超過しているため受付できません キャンセル待ち受付中 × 定数に達している為、「キャンセル待ち」にて申込ます。よろしいでしょうか？ 内容の最終確認 × 入力内容を送信します。よろしいですか？