公益財団法人母子衛生研究会　　　　　　　　寄附金の申込（個人の方用）

こちらは個人の方用の寄附金申込フォームです。
申込フォーム送信後、窓口やATM、インターネットバンキング等でお振込み手続きをしてください。
振込先情報は、申込完了後にお送りする自動送信メールでご確認いただけます。

※法人の方は「寄附金申込（法人用）」の申込フォームからお申込みください。

寄附情報の入力

※特別寄附金を選択する場合は、当法人総務部に事前に電話連絡の上、記入欄に寄附金の使途をご記入ください

一般寄附金

特別寄附金（事前に電話連絡の上、寄附金の使途をご記入ください）

例：000-1111

例：〇〇県〇〇市〇〇町

番地、建物名、部屋番号など

半角英数。携帯電話会社のメールアドレスをご入力の場合は、申込完了メールが迷惑メール扱いにならないよう、（send@event-form.jp）を受信する設定にしてください

※日中連絡のつく電話番号をご入力ください。ハイフン省略可

カレンダーから１か月以内をめやすに日付を選んでください

反社会的勢力と関係なく、かつ将来にわたり関係を持たないことを表明、約束します。

寄付金額は２，０００円以上、１円単位でお願いいたします。

寄附金額を右枠にご記入ください

円

合計金額

円

特定商取引法に基づく表示