一般社団法人 日本医療機器販売業協会 継続的研修 お申込者情報入力 10名以上の一括申込をご希望の方は、専用の書式をご案内いたしますので、下記までご連絡ください。 【2024年度継続的研修 受付窓口】 jahid2024@japanlaim.com 法人・団体情報 法人名・団体名必須 郵便番号必須 ご所属先（法人・団体）にテキスト・修了証を送付致します。 入力に漏れや間違いがあると、発送に遅れが生じますので 番地や建物名もお間違いのないようにご注意ください。 都道府県必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村名・番地必須 建物名（部屋番号までご入力ください） 受講者情報 お名前に旧字及び異体字が含まれる場合は、 恐れ入りますが新字等に変更してからご入力ください。 コンビニでお渡しする受領書の文字化け等の原因になりますのでご協力お願い致します。 （例）高⇒高，崎⇒崎，徳⇒徳など ※お名前に旧字等が含まれる方は、お手数をおかけいたしますが必ず備考欄でどの文字が旧字かお知らせください。 受講者氏名必須 フリガナ必須 自宅住所 本欄はご自身の現住所を記入下さい。 修了証にお住まいの都道府県を印字致します。 自宅郵便番号必須 都道府県必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村名・番地必須 建物名（部屋番号までご入力ください） 電話番号必須 メールアドレス必須 複数のご登録に同じアドレスは使用しないでください。 携帯電話メールをご入力の方は、携帯会社が設定したセキュリティ・迷惑メール対策で届かない場合がございます。ドメイン指定受信（send@event-form.jp）を設定ください。詳しくはコチラ メールアドレス（確認用）必須 会員区分必須 会員 非会員 備考 お名前に旧字及び異体字が含まれる方は、備考欄に記載のうえお知らせください。それ以外の内容については記入をお控え下さい。 ※ご質問等については2024年度継続的研修受付窓口までE-mailかFAXにてご連絡をお願いします。 【2024年度継続的研修 受付窓口】 E-mail ：jahid2024@japanlaim.com FAX：03-5800-5156 イベントチケット選択 必須 研修費用 4,950円 名 代表者 小計 円 合計金額 円 お支払方法選択 お支払方法必須 クレジットカード決済 銀行振込 コンビニ決済 カード番号 有効期限 セキュリティコード 定員を超過しています × 懇親会の定員を名超過しているため受付できません 定員を超過しています × 申し込み合計人数が定員から名超過しているため受付できません キャンセル待ち受付中 × 定数に達している為、「キャンセル待ち」にて申込ます。よろしいでしょうか？ 内容の最終確認 × お申込者情報入力 総計額 ・支払方法 クレジットカード、コンビニ決済、銀行振込のいずれか ・役務の引渡時期 ２０２４年１０月１日(火)１０:００ ～ ２０２４年１０月３１日(木)２３:５９ の期間中、WEB上での動画視聴 ・キャンセルについて キャンセルされる方は２０２４年９月２０日（金）までに必ず問合せ窓口までメールでご連絡ください。 ご入金いただいた後のキャンセルによる受講料の返金はできません。予めご了承下さい。 -------------------------------------------- 【銀行振込を選択された方へ】 複数名の受講料を一括まとめてお振込される場合、事前に、まとめて振込される方全ての「企業名・氏名・支払予定日」を2024年度継続的研修受付窓口までE-mailかFAXにてご連絡をお願いします。 E-mail ︓jahid2024@japanlaim.com FAX︓03-5800-5156